--- title: "Нервная анорексия у взрослых — оценка медицинских осложнений" tags: - рпп - психиатрия - UpToDate category: "Расстройства пищевого поведения (РПП)" hub: "[[🍽️ Расстройства пищевого поведения]]" --- # Нервная анорексия у взрослых — оценка медицинских осложнений > **Раздел:** [[🍽️ Расстройства пищевого поведения]] > **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate) --- Автор:Филип Мелер, доктор медицины Редактор раздела:Эвелин Аттиа, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы действует до: ВВЕДЕНИЕ — Нервная анорексия связана с многочисленными медицинскими осложнениями, которые напрямую связаны с ограничением калорий и потерей веса (таблица 1) [1]. Медицинская оценка необходима для оценки осложнений пациентов на наличие осложнений и определения необходимости госпитализации. Среди пациентов с нервной анорексией медицинские осложнения составляют более половины всех смертей, а уровень смертности высок. Мета-анализ 35 исследований (n >12 000 человек с нервной анорексией) показал, что годовой уровень общей смертности составляет 5 на 1000 человеко-лет наблюдения [3]. Стандартизированные коэффициенты смертности показывают, что уровень смертности при нервной анорексии примерно в 5–10 раз выше, чем в общей популяции [3-6]. Среди всех психиатрических расстройств анорексия нервная имеет один из самых высоких показателей смертности. Здесь рассматривается оценка медицинских осложнений и критерии госпитализации пациентов с нервной анорексией. Медицинские осложнения нервной анорексии и их лечение; эпидемиологию, патогенез, клинические особенности, лечение и исход анорексии нервной; синдром повторного питания у пациентов с нервной анорексией; А медицинские осложнения булимии и расстройства переедания обсуждаются отдельно. ● (См. «Нервная анорексия у взрослых и подростков: медицинские осложнения и их лечение».) ● (См. «Нервная анорексия у взрослых: клинические особенности, течение болезни, оценка и диагностика».) ● (См. «Расстройства пищевого поведения: обзор эпидемиологии, клинических особенностей и диагностики».) ● (См. «Расстройства пищевого поведения: обзор профилактики и лечения».) ● (См. «Нервная анорексия у взрослых и подростков: синдром повторного питания».) ● (См. «Булимия нервная и расстройство переедания у взрослых: медицинские осложнения и их лечение».) ДИАГНОСТИКА НЕРВНОЙ АНОРЕКСИИ — Диагноз нервной анорексии, согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации, пятое издание (DSM-5), требует каждого из следующих критериев (таблица 2) [7]: ●Ограничение потребления энергии, приводящее к низкому весу тела, учитывая возраст, пол, траекторию развития и физическое состояние пациента ●Сильный страх набрать вес или набрать вес, или постоянное поведение, препятствующее набору веса, несмотря на недостаток веса ●Искажённое восприятие веса и формы тела, чрезмерное влияние веса и фигуры на самооценку или отрицание медицинской серьёзности низкой массы тела Дополнительная информация о клинических характеристиках и диагностике нервной анорексии обсуждается отдельно. (См. «Нервная анорексия у взрослых: клинические особенности, течение болезни, оценка и диагностика».) МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА — Пациентов с анорексией нервной анорексии, ограничивающей подтип, следует оценивать на наличие медицинских осложнений (таблица 1) [2,8]. Осложнения, а также их признаки и симптомы вторичны по отношению к ограничению калорий и потере веса. Оценка всех пациентов с нервной анорексией должна включать анамнез, физический осмотр и лабораторные анализы. Пациенты с медицинскими жалобами, вызванными нервной анорексией, часто пытаются скрыть свою худобу и расстройство пищевого поведения от врачей, надевая громоздкую одежду [9]. Кроме того, пациенты могут увеличивать вес тела, пряча предметы в одежде и пить воду. Результаты медицинского обследования помогают определить, требуется ли пациенту первичная медицинская госпитализация для стабилизации. (См. раздел «Обстановка лечения » ниже.) Медицинский анамнез — Самые распространённые медицинские симптомы нервной анорексии включают [2,9]: ●Аменорея ●Усталость от физической нагрузки ●Слабость ●Непереносимость холода ●Сердцебиение ●Головокружение ●Боль в животе и вздутие ●Раннее насыщение ●Запор Часто присутствует раздражительность. Физический осмотр — в рамках полного осмотра ключевые аспекты включают вес и рост; жизненно важные показатели, включая частоту сердечных сокращений, артериальное давление как на спине, так и стоя, а также температуру; сердечно-сосудистую оценку; и кожный осмотр. Распространённые физические признаки — Распространённые признаки у пациентов с нервной анорексией следуют [9,10]: ●Низкий индекс массы тела (ИМТ; <17,5 кг/м²) ●Истощение (масса тела менее 85 процентов от идеальной массы тела) ●Гипотермия (температура ядра <35°C или 95°F) ●Брадикардия (пульс <60 ударов в минуту) ●Гипотензия (систолическое давление <90 мм рт.ст.) и/или диастолическое давление <50 мм рт. ст.) ●Гипоактивные шумы кишечника ●Ксероз (сухая, чешуйчатая кожа) ●Ломкие волосы и выпадение волос ●Рост волос в Лануго ●Раздутие живота ●Слабость проксимальных мышц Другие часто присутствующие признаки включают хрупкие ногти, пролежни, желтую кожу (гиперкаротемия, особенно ладони), цианозные и холодные руки и ноги, отёки (голеностоп и периглазница) и шум в сердце из-за пролапса митрального клапана. Лабораторная оценка — Лабораторные анализы, указанные для всех пациентов с нервной анорексией, включают [2,8,11-15]: ●Сывороточные электролиты ●Азот мочевины в крови letIndent1">●Сывороточный креатинин ●Глюкоза в сыворотке ●Сывороточный кальций, фосфор и магний ●Сывороточный альбумин и преальбумин ●Тесты функции печени (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза и щелочная фосфатаза) ●Международное нормированное отношение ●Общий анализ крови с дифференциальными анализами ●Гормон, стимулирующий щитовидную железу ●25-гидроксивитамин D ●Тест на беременность (женщины) ●Тестостерон (мужчины) ●Сывороточный лептин ●Электрокардиограмма Другие тесты могут быть показаны на основе симптомов и результатов физического осмотра. Эхокардиография показана пациентам с нервной анорексией, у которых есть синкопе, ортопноэ, одышка, парадокс пульса, повышенное явенное давление, отёк лёгочных и периферических органов, галоп, шум, указывающий на заболевание клапана, или необъяснимой гипотензии [16]. Пациентам с ИМТ <14 и наличием эпигастральной боли, которая развивается через 15–20 минут после начала приёма пищи, мы рекомендуем проводить диагностические исследования, чтобы исключить синдром верхней брыжейки. (См. раздел «Синдром верхней брыжейной артерии», раздел «Диагностические исследования».) Кроме того, женщины с аменореей более девяти месяцев требуют двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Пациенты с атипичными признаками, непрерывным течением или значительными когнитивными нарушениями могут потребовать проведения визуализации мозга [8]. Исключая медицинские расстройства — Анорексия нервная является самой распространённой причиной значительной потери веса у молодых девочек-подростков в западных странах, и диагноз обычно ясен, поскольку пациенты обращаются с истощением в сочетании с самовызванным голоданием и сильным страхом опушнения [11]. Однако, если диагноз нервной анорексии неясен, оценка должна учитывать общие медицинские заболевания, которые могут сопровождаться потерей веса (таблица 3), мальабсорбцией или вторичной аменореей (таблица 4 и 5). К ним относятся [2,17]: ●Неоплазма ●Хронические инфекции (например, туберкулёз или синдром приобретенного иммунодефицита) ●Неконтролируемый сахарный диабет ●Гипертиреоз ●Синдромы мальабсорбции (например, целиакия) ●Воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона) Среди азиатских популяций низкий вес пациента может частично объясняться конституционной худощавостью [18,19]. Результаты медицинской оценки нервной анорексии пересекаются с результатами оценки других заболеваний, вызывающих потерю веса. Однако есть несколько важных отличий. Например, большинство голодающих пациентов описывают вялость и неспособность заниматься спортом, тогда как пациенты с анорексией нервной могут чрезмерно заниматься спортом, пытаясь похудеть. Пациенты с нервной анорексией часто не беспокоятся о заметной потере веса, тогда как пациенты с похудением по другим причинам обычно выражают обеспокоенность. Кроме того, потеря веса из-за мальабсорбции обычно сопровождается диареей или симптомами адренергического избытка, такими как дефорез и учащённый пульс, которые обычно отсутствуют при нервной анорексии (очищение может привести к обезвоживанию и тахикардии, а злоупотребление слабительными — к диарее). Кроме того, рацион пациентов с нервной анорексией обычно содержит белок и витамины, несмотря на очень низкое их общее потребление калорий. Таким образом, пациенты часто избегают осложнений, связанных с голоданием и недоедаем, наблюдаемых в странах с ограниченными ресурсами (например, квашиоркор и маразм). Болезни, отличные от анорексии нервной, могут быть диагностированы или исключены с помощью анамнеза, физического осмотра и лабораторных скрининговых анализов. Основной принцип заключается в том, что сложное и дорогостоящее обследование для исключения множества медицинских расстройств редко, если вообще когда-либо, указывается. Этиология и оценка потери веса; клинические особенности и диагностика мальабсорбции; а этиология, диагностика и лечение вторичной аменореи обсуждаются отдельно. (См. «Подход к пациенту с непреднамеренной потерей веса» и «Подход к взрослому пациенту с подозрением на мальабсорбцию» и «Оценка и лечение вторичной аменореи».) Смотрите другие темы для обзора отдельных заболеваний. УСЛОВИЯ ЛЕЧЕНИЯ — Определение условий лечения пациентов с медицинскими осложнениями анорексии требует общей медицинской оценки, а решение о судьбе принимается на основе тщательной оценки рисков и преимуществ каждого варианта. Требуется клиническое суждение и определённая степень индивидуализации. Одним из ключевых факторов является индекс массы тела пациента (ИМТ). Основываясь на нашем клиническом опыте, большинство тяжёлых медицинских осложнений анорексии лечатся в стационаре в медицинской больнице с соответствующей экспертизой. Другие доступные лечебные учреждения включают стационарные центры лечения, частичную больницу (дневная программа, предоставляющая от 6 до 12 часов амбулаторной помощи в будний день) и интенсивную амбулаторную (например, от двух до трёх часов в будний день) (таблица 6) [8]. Пациентам с ИМТ (калькулятор 1) <14–15 кг/м² обычно следует начинать лечение в медицинской больнице [8,20]. Стационарная госпитализация — Пациенты с анорексией нервной анорексии, которые не состоят в состоянии здоровья (таблица 7), сначала должны быть госпитализированы для медицинской стабилизации. Кроме того, некоторые медицинские осложнения, связанные с нервной анорексией, требуют стационарного лечения в медицинском отделении, а не в психиатрическом отделении. Выбор зависит от веса пациента, медицинского и психиатрического состояния, а также доступных ресурсов. Например, ИМТ <14–15 кг/м² требует первоначальной стабилизации в стационарном медицинском подразделении, расположенном в медицинской больнице [21]. Для принятия решения о стационарной госпитализации клиницисты могут использовать индекс тяжести анорексии нервной анорексии из Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации, пятое издание, редакция текста (DSM-5-TR) [22]. Индекс тяжести основан на ИМТ пациента (калькулятор 1): ●Лёгкая форма — ИМТ 17–18,49 кг/м 2 ●Умеренный — ИМТ 16–16,99 кг/м 2 ●Тяжёлые — ИМТ 15–15,99 кг/м² ●Экстремальный — ИМТ <15 кг/м² Нервная анорексия связана с многочисленными общими медицинскими осложнениями, которые напрямую связаны с потерей веса и недоеданием. СоучастникЦионы затрагивают большинство основных органов и часто включают физиологические нарушения, такие как гипотензия, брадикардия, гипотермия и аменорея. (См. «Нервная анорексия у взрослых и подростков: медицинские осложнения и их лечение».) Нет основанных на доказательствах критериев, указывающих, каким пациентам с нервной анорексией требуется госпитализация. Исходя из рекомендаций клинической практики, мы рекомендуем стационарную госпитализацию в медицинском учреждении со специализированной экспертизой и немедленной доступностью неотложных медико-хирургических услуг для взрослых пациентов с любым из следующих [2,8,9,12,16,23-26]: ●Нестабильные жизненные показатели: •Брадикардия менее 40 ударов в минуту •Артериальное давление <80/60 мм рт. ст. или симптомы головокружения. ●Сердечная дисритмия (например, QTc >480 мсек) или любой ритм, отличный от нормального синусового ритма или выраженной синусовой брадикардии. ●Вес <70 процентов идеального веса тела или ИМТ (калькулятор 1) <14–15 кг/м², особенно если потеря веса была быстрой. Идеальный вес тела для женщин — это вес, при котором происходит нормальная овуляция, а для мужчин — вес, при котором нормальная функция гонады. Идеальный вес тела также можно рассчитать с помощью метода Хамви [27]. Смягчающие обстоятельства редко приводят к тому, что пациентов не госпитализируют с весом <70 процентов идеальной массы тела или ИМТ <14–15 кг/м². Например, пациенты, находящиеся в сознательном состоянии и отказывающиеся от госпитализации, не соответствующие критериям принудительной госпитализации (сертификации), или те, кто классифицируется как обладающий тяжёлой и длительной анорексией нервной анорексии, или не имеющий тяжёлой общей медицинской сопутствующей болезни и готовых к лечению в менее строгой среде, способной адекватно контролировать пациента. ●Сердечно-сосудистый, печёночный или почечный проблемы, требующий медицинской стабилизации. ●Заметное обезвоживание. ●Серьёзное медицинское осложнение недоедания (например, синкопа, судороги, сердечная недостаточность, печеночная недостаточность, панкреатит, гипогликемия или выраженное нарушение электролитов). ●Синдром повторного питания: •Критические кислотно-щелочные и электролитные нарушения •Выраженный отёк •Сывороточный фосфор <2 мг/дл ●Плохой ответ на амбулаторное лечение или серьёзное недавнее и быстрое «нарушение веса» даже при отсутствии текущего веса [28]. Синдром повторного питания обсуждается отдельно. (См. «Нервная анорексия у взрослых и подростков: синдром повторного питания».) Клиницисты, лечащие пациентов в отделении внутренней медицины, должны получить консультацию психиатрической службы и привлечь междисциплинарную команду. Доступно руководство по клинической практике от одного учреждения по лечению пациентов с рестриктивной анорексией нервной анорексии во время медицинской госпитализации [13]. Последующее наблюдение — не существует эмпирически проверенных рекомендаций, которые определяли бы частоту повторных визитов по медицинским осложнениям или временные интервалы для тестирования. Основываясь на клиническом опыте, мы рекомендуем амбулаторное общее медицинское наблюдение в течение трёх дней для пациентов, выписанных после госпитализации в острой терапии из-за тяжёлого истощения и пищевой реабилитации. Эти пациенты находятся в группе риска развития синдрома повторного кормления в первые несколько недель после начала стабильного восстановления веса и набора веса. Изначально рекомендуется проводить еженедельное наблюдение первичной медицинской помощи для обследования пациентов на: ●Признаки синдрома повторного питания (см. «Нервная анорексия у взрослых и подростков: синдром повторного питания») ●Проверьте фосфат, другие уровни электролитов и тесты на функцию печени ●Отслеживайте набор веса Однако для тех, у кого ИМТ <14 кг/м² , которые изначально стабилизированы в стационарном медицинском отделении, мы рекомендуем перевести их в стационарный центр лечения расстройств пищевого поведения для дальнейшего ухода. Пациентам, продолжающим страдать нервной анорексией, мы рекомендуем повторное двухэнергетическое рентгеновское абсорбциометрическое сканирование каждые два года для мониторинга плотности костей и реакции на лечение остеопороза. Повторная электрокардиограмма и эхокардиограмма не требуются, если только сердечные симптомы не сохраняются несмотря на восстановление веса, или если появляются новые сердечные симптомы или при выявлении значительных аномалий на начальных анализах. Амбулаторное лечение — Медицинские осложнения нервной анорексии обычно можно лечить в амбулаторных условиях, если вес пациента составляет ≥85 процентов от идеального веса тела или если ИМТ (калькулятор 1) составляет ≥17 кг/м², и осложнения правильно диагностированы и реагируют на лечение [1]. Клиницист, лечащий эти осложнения, должен обладать экспертизой в их управлении и часто входит в команду, включающую специалистов по психиатрии и питанию [8]. ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА — Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См. «Ссылки на руководство общества: расстройства пищевого поведения».) ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ — UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии. Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.) ●Основные темы (см. «Обучение пациентов: нервная анорексия (основы)» и «Обучение пациентов: расстройства пищевого поведения (Основы)») РЕЗЮМЕ ●**Медицинские осложнения при нервной анорексии** – Нервная анорексия связана с многочисленными медицинскими осложнениями, которые напрямую связаны с ограничением калорий и потерей веса (таблица 1). Медицинская оценка необходима для оценки осложнений пациентов на наличие осложнений и определения необходимости госпитализации. (См. раздел «Введение » выше.) ●**Медицинская оценка** ипепел; Анамнез и физический осмотр, проводимые в рамках медицинской оценки, должны сопровождаться лабораторным анализом крови. Все пациенты с нервной анорексией должны получить первоначальный набор сывороточных электролитов, азота мочевины в крови, креатинина, глюкозы, кальция, фосфора, магния, альбумина, преальбумина, анализы функции печени, международный нормализованный соотношение, общий анализ крови, гормон стимуляции щитовидной железы, 25-гидроксивитамин D, электрокардиограмму и анализ мочи. (См. «Медицинская история» выше, «Физический осмотр » выше и «Лабораторная оценка » выше.) ●**Исключить медицинские заболевания, имитирующие анорексию нервную** — для пациентов с атипичными признаками нервной анорексии врачи должны исключать общие медицинские заболевания, имитирующие анорексию нервную анорексию, вызывающие потерю веса, мальабсорбцию или вторичную аменорею (таблица 3 , таблица 4 и 5). (См. выше раздел «Исключая медицинские расстройства ».) ●**Критерии госпитализации** – Пациенты с нервной анорексией, которые не являются медицински устойчивыми (таблица 7), должны быть госпитализированы для медицинской стабилизации. Критерии госпитализации включают нестабильные жизненно важные показатели, сердечную аритмию, отличную от нормальной синусовой брадикардии, вес менее 70 процентов от идеального индекса массы тела (калькулятор 1) <14–15 кг/м²), серьёзное медицинское осложнение недоедания (например, синкопа, судороги, сердечная недостаточность, печёночная недостаточность, панкреатит, гипогликемия или нарушение электролитов), умеренный и тяжёлый синдром повторного питания, и плохой реакции на амбулаторное лечение. (См. «Стационарная госпитализация » выше.) ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ — Мы глубоко опечалены смертью доктора Джоэла Ягера, который скончался в декабре 2024 года. UpToDate с благодарностью отмечает роль доктора Ягера как редактора раздела по этой теме, его работу одним из основателей разделов UpToDate in Psychiatry, а также его преданное и долгосрочное участие в программе UpToDate. # ССЫЛКИ * Мелер П.С. Диагностика и уход за пациентами с нервной анорексией в учреждениях первичной медицинской помощи. Энн, стажёр по медицине, 2001; 134:1048. * Расстройства пищевого поведения: основные вмешательства в лечении и лечении нервной анорексии, булимии нервной и связанных расстройств пищевого поведения. Клиническое руководство Национального института клинического совершенства 9. http://guidance.nice.org.uk (Дата обращения: 22 декабря 2010). * Arcelus J, Mitchell AJ, Wales J, Nielsen S. Показатели смертности у пациентов с нервной анорексией и другими расстройствами пищевого поведения. Мета-анализ 36 исследований. Главная психиатрия 2011; 68:724. * Löwe B, Zipfel S, Buchholz C и др. Долгосрочный результат нервной анорексии в проспективном 21-летнем последующем исследовании. Psychol Med 2001; 31:881. * Кил П.К., Дорер DJ, Эдди К.Т. и др. Предикторы смертности при расстройствах пищевого поведения. Главная психиатрия 2003; 60:179. * Fichter MM, Quadflieg N. Смертность при расстройствах пищевого поведения — результаты крупного перспективного клинического лонгитюдного исследования. Int J Eat Disord 2016; 49:391. * Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5), Американская психиатрическая ассоциация, Арлингтон, Вирджиния, 2013. * Crone C, Fochtmann LJ, Attia E, и др. Руководство по практике Американской психиатрической ассоциации по лечению пациентов с расстройствами пищевого поведения. Am J Психиатрия 2023; 180:167. * Мелер П.С., Бирмингем Л.К., Кроу С.Дж., Джахраус Дж.П. Медицинские осложнения расстройств пищевого поведения. В: Лечение расстройств пищевого поведения: клинический справочник, Грило С.М., Митчелл Дж.Е. (ред.), The Guilford Press, Нью-Йорк, 2010. стр. 66. * Мелер П.С., Андерсон AE. Расстройства пищевого поведения: руководство по медицинской помощи и осложнениям, 4-е изд., Издательство Университета Джонса Хопкинса, 2022. * Андерсен А.Е., Ягер Дж. Расстройства пищевого поведения. В: Комплексный учебник по психиатрии Каплана и Садока, 9-е изд., Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P (ред.), Lippincott Williams & Wilkins, Филадельфия, 2009. Том 1, стр. 2128. * Голден Нью-Гэмпшир, Кацман Д.К., Крайп Р.Е. и др. Расстройства пищевого поведения у подростков: позиционный документ Общества подростковой медицины. J Adolesc Health 2003; 33:496. * Сильвестр С.Дж., Форман Сан-Франциско. Клинические рекомендации по лечению пациентов с рестриктивными расстройствами пищевого поведения во время медицинской госпитализации. Карр Опин, Педиатр 2008; 20:390. * Гибсон Д., Уоркман С., Мелер П.С. Медицинские осложнения нервной анорексии. Психиатр Клин Норт Ам, 2019. * Мелер П.С., Блэлок Д.В., Уолден К. и др. Медицинские результаты у 1 026 последовательных взрослых пациентов с расстройствами пищевого поведения, проживающих в стационаре и стационаре. Int J Eat Disord 2018; 51:305. * Сакс KV, Харнке B, Мелер PS, Кранц MJ. Сердечно-сосудистые осложнения при нервной анорексии: систематический обзор. Int J Eat Disord 2016; 49:238. * Bern EM, O'Brien RF. Это расстройство пищевого поведения, расстройство желудочно-кишечного тракта или и то, и другое? Курр Опин Педиатр 2013; 25:463. * Жермен Н., Галуска Б., Карон-Дорваль Д., и др. Специфический аппетит, энергетические и метаболомные реакции на перепитание жиром при устойчивости к набору массы тела в конституции стройности. Nutr Diabetes 2014; 4:e126. * Эстур Б., Маруани Н., Сиго Т., и др. Различие конституционной художестви от нервной анорексии в эпоху DSM 5. Психонейроэндокринология 2017; 84:94. * Uniacke B, Walsh BT. Расстройства пищевого поведения. Ann Intern Med 2022; 175:ITC113. * Кост Дж., Кранц М.Дж., Мелер П.С. Медицинские осложнения нервной анорексии. Клив Клин J Med 2020; 87:361. * Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е изд., Текст ревизии (DSM-5-TR), Американская психиатрическая ассоциация, 2022. * Общество здоровья и медицины подростков, Голден Нью-Гэмпшир, Кацман Д.К. и др. Позиционный документ Общества здоровья и медицины подростков: медицинское лечение рестриктивных расстройств пищевого поведения у подростков и молодых взрослых. J Adolesc Health 2015; 56:121. * Хэй П., Чинн Д., Форбс Д. и др. Клинические рекомендации Королевского австралийского и новозеландского колледжа психиатров по лечению расстройств пищевого поведения. Австралийская Новая Зеландия, психиатрия, 2014; 48:977. * Уэстморленд П., Кранц М.Дж., Мелер П.С. Медицинские осложнения нервной анорексии и булимии. Am J Med 2016; 129:30. * Митчелл JE, Питерсон CB. Нервная анорексия. N Engl J Med 2020; 382:1343. * Campbell CG, Zander E, Thorland W. Прогнозируемые и измеренные расходы энергии у тяжело больных пациентов с недостаточным весом. Nutr Clin Pract, 2005; 20:276. * Уайтлоу М., Ли К.Дж., Гилбертсон Х., Сойер С.М. Предикторы осложнений при нервной анорексии и атипичной анорексии нервной анорексии: степень недостаточного веса или степень и недавняя потеря веса? J Adolesc Health 2018; 63:717.Тема 15777 Версия 37.0 --- ## 🇬🇧 English Original # Anorexia nervosa in adults: Evaluation for medical complications and criteria for hospitalization to manage these complications Author:Philip Mehler, MD Section Editor:Evelyn Attia, MD Deputy Editor:David Solomon, MD Contributor Disclosures All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION — Anorexia nervosa is associated with numerous medical complications that are directly attributable to caloric restriction and weight loss (table 1) [1]. A medical evaluation is necessary to assess patients for these complications and determine whether hospitalization is necessary. Among patients with anorexia nervosa, medical complications account for more than half of all deaths and the rate of mortality is high [2]. A meta-analysis of 35 studies (n >12,000 individuals with anorexia nervosa) found that the annual all-cause mortality rate was 5 per 1000 person years of follow-up [3]. Standardized mortality ratios show that the rate of death in anorexia nervosa is approximately 5 to 10 times greater than the rate in the general population [3-6]. Among all psychiatric disorders, anorexia nervosa has one of the highest mortality rates. The evaluation for medical complications and criteria for hospitalization of patients with anorexia nervosa is reviewed here. The medical complications of anorexia nervosa and their management; the epidemiology, pathogenesis, clinical features, treatment, and outcome of anorexia nervosa; the refeeding syndrome in patients with anorexia nervosa; and the medical complications of bulimia nervosa and binge eating disorder are discussed separately. ●(See "Anorexia nervosa in adults and adolescents: Medical complications and their management".) ●(See "Anorexia nervosa in adults: Clinical features, course of illness, assessment, and diagnosis".) ●(See "Eating disorders: Overview of epidemiology, clinical features, and diagnosis".) ●(See "Eating disorders: Overview of prevention and treatment".) ●(See "Anorexia nervosa in adults and adolescents: The refeeding syndrome".) ●(See "Bulimia nervosa and binge eating disorder in adults: Medical complications and their management".) DIAGNOSIS OF ANOREXIA NERVOSA — A diagnosis of anorexia nervosa, according to the American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), requires each of the following criteria (table 2) [7]: ●Restriction of energy intake that leads to a low body weight, given the patient’s age, sex, developmental trajectory, and physical health ●Intense fear of gaining weight or becoming fat, or persistent behavior that prevents weight gain, despite being underweight ●Distorted perception of body weight and shape, undue influence of weight and shape on self-worth, or denial of the medical seriousness of one’s low body weight Additional information about the clinical features and diagnosis of anorexia nervosa are discussed separately. (See "Anorexia nervosa in adults: Clinical features, course of illness, assessment, and diagnosis".) MEDICAL EVALUATION — Patients with anorexia nervosa, restricting subtype, should be evaluated for medical complications (table 1) [2,8]. The complications and their signs and symptoms are secondary to caloric restriction and weight loss. The evaluation of all patients with anorexia nervosa should include a history, physical examination, and laboratory testing. Patients with medical complaints due to anorexia nervosa often attempt to mask their thinness and conceal their eating disorder from clinicians by wearing bulky clothes [9]. In addition, patients may inflate their body weight by hiding objects in their clothes and drinking water. Findings from the medical evaluation help determine whether the patient requires initial medical hospitalization for stabilization. (See 'Treatment setting' below.) Medical history — The most common medical symptoms of anorexia nervosa are [2,9]: ●Amenorrhea ●Exertional fatigue ●Weakness ●Cold intolerance ●Palpitations ●Dizziness ●Abdominal pain and bloating ●Early satiety ●Constipation Irritability is often present as well. Physical examination — Within the context of a complete physical examination, key portions include weight and height; vital signs including heart rate, blood pressure both supine and standing, and temperature; cardiovascular assessment; and skin examination. Common physical signs — Common signs in patients with anorexia nervosa are [9,10]: ●Low body mass index (BMI; <17.5 kg/m2) ●Emaciation (body weight less than 85 percent of ideal body weight) ●Hypothermia (core temperature <35°C or 95°F) ●Bradycardia (pulse <60 beats per minute) ●Hypotension (systolic blood pressure <90 mmHg and/or a diastolic blood pressure <50 mmHg) ●Hypoactive bowel sounds ●Xerosis (dry, scaly skin) ●Brittle hair and hair loss ●Lanugo hair growth ●Abdominal distention ●Proximal muscle weakness Other signs that are often present include brittle nails, pressure sores, yellow skin (hypercarotenemia, especially palms), cyanotic and cold hands and feet, edema (ankle and periorbital), and heart murmur from mitral valve prolapse. Laboratory assessment — Laboratory tests indicated for all patients with anorexia nervosa include [2,8,11-15]: ●Serum electrolytes ●Blood urea nitrogen ●Serum creatinine ●Serum glucose ●Serum calcium, phosphorous, and magnesium ●Serum albumin and prealbumin ●Liver function tests (aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase, and alkaline phosphatase) ●International Normalized Ratio ●Complete blood count including differential ●Thyroid stimulating hormone ●25-hydroxyvitamin D ●Pregnancy test (females) ●Testosterone (males) ●Serum leptin ●Electrocardiogram Other tests may be indicated, based upon symptoms and findings on the physical examination. Echocardiography is indicated for patients with anorexia nervosa who have syncope, orthopnea, dyspnea, pulsus paradoxus, elevated jugular venous pressure, pulmonary and peripheral edema, gallop, murmur suggestive of valve disease, or unexplained hypotension [16]. For patients with a BMI <14, and the presence of epigastric pain that develops 15 to 20 minutes after starting to eat, we suggest diagnostic studies to rule out superior mesenteric artery syndrome. (See "Superior mesenteric artery syndrome", section on 'Diagnostic studies'.) In addition, female patients amenorrheic for greater than nine months warrant dual-energy x-ray absorptiometry. Patients with atypical features, an unremitting course, or significant cognitive impairment may warrant imaging of the brain [8]. Excluding medical disorders — Anorexia nervosa is the most common cause of substantial weight loss in young adolescent females in Western countries, and the diagnosis is usually clear because patients present with emaciation in conjunction with self-induced starvation and intense fear of fatness [11]. However, if the diagnosis of anorexia nervosa is not clear, the evaluation should account for general medical illnesses that can present with weight loss (table 3), malabsorption, or secondary amenorrhea (table 4 and table 5). These include [2,17]: ●Neoplasm ●Chronic infections (eg, tuberculosis or acquired immunodeficiency syndrome) ●Uncontrolled diabetes mellitus ●Hyperthyroidism ●Malabsorption syndromes (eg, celiac disease) ●Inflammatory bowel disease (eg, Crohn disease) Among Asian populations, the patient’s low weight may in part be due to constitutional thinness [18,19]. Findings from the medical evaluation of anorexia nervosa overlap with findings obtained from the evaluation of other illnesses that cause weight loss. However, there are a few important differences. As an example, most starving patients describe lethargy and inability to exercise, whereas patients with anorexia nervosa may exercise excessively in an attempt to lose weight. Patients with anorexia nervosa are often not concerned about their marked weight loss, whereas patients who lose weight from other causes usually express concern. In addition, weight loss due to malabsorption usually presents with diarrhea or symptoms of adrenergic excess, such as diaphoresis and rapid pulse, which are typically absent in anorexia nervosa (purging may lead to dehydration and tachycardia, and laxative abuse to diarrhea). Further, the diet of patients with anorexia nervosa usually contains protein and vitamins even though their total caloric intake is very low. Thus, patients are often spared the starvation-related complications of malnutrition observed in resource-limited countries (eg, kwashiorkor and marasmus). Illnesses other than anorexia nervosa can be diagnosed or excluded through the history, physical examination, and laboratory screening tests. The guiding principle is that a complex and expensive workup to rule out numerous medical disorders is rarely, if ever, indicated. The etiology and evaluation of weight loss; clinical features and diagnosis of malabsorption; and etiology, diagnosis, and treatment of secondary amenorrhea are discussed separately. (See "Approach to the patient with unintentional weight loss" and "Approach to the adult patient with suspected malabsorption" and "Evaluation and management of secondary amenorrhea".) See other topics for a review of individual illnesses. TREATMENT SETTING — Determining the treatment setting for patients with medical complications of anorexia nervosa requires a general medical evaluation, and the decision about disposition rests upon careful assessment of the risks and benefits of each option. Clinical judgment and some degree of individualization is required. One critical variable is the patient’s body mass index (BMI). Based upon our clinical experience, most severe medical complications of anorexia nervosa are managed as inpatients in a medical hospital with relevant expertise. Other treatment settings that may be available include residential treatment centers, partial hospital (day program that provides 6 to 12 hours of outpatient care per weekday), and intensive outpatient (eg, two to three hours per weekday) (table 6) [8]. Patients with a BMI (calculator 1) <14 to 15 kg/m2 should generally initiate treatment in a medical hospital [8,20]. Inpatient hospitalization — Patients with anorexia nervosa who are not medically stable (table 7) should first be hospitalized for medical stabilization. In addition, some medical complications of anorexia nervosa require inpatient treatment on a medical unit rather than a psychiatric unit. The choice depends upon the patient’s weight, medical and psychiatric status, and available resources. As an example, a BMI <14 to 15 kg/m2 necessitates initial stabilization on an inpatient medical unit located in a medical hospital [21]. To help inform the decision regarding inpatient hospitalization, clinicians can use the severity index for anorexia nervosa in the American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) [22]. The severity index is based upon the patient’s BMI (calculator 1): ●Mild – BMI 17 to 18.49 kg/m2 ●Moderate – BMI 16 to 16.99 kg/m2 ●Severe – BMI 15 to 15.99 kg/m2 ●Extreme – BMI <15 kg/m2 Anorexia nervosa is associated with numerous general medical complications that are directly attributable to weight loss and malnutrition. The complications affect most major organ systems and often include physiologic disturbances such as hypotension, bradycardia, hypothermia, and amenorrhea. (See "Anorexia nervosa in adults and adolescents: Medical complications and their management".) There are no evidence-based criteria indicating which patients with anorexia nervosa need hospitalization. Based upon clinical practice guidelines, we suggest inpatient hospitalization in a medical facility with specialized expertise and immediate availability of urgent medical-surgical services for adult patients with any one of the following [2,8,9,12,16,23-26]: ●Unstable vital signs: •Bradycardia less than 40 beats per minute •Blood pressure <80/60 mmHg or symptoms of lightheadedness ●Cardiac dysrhythmia (eg, QTc >480 msec) or any rhythm other than normal sinus rhythm or marked sinus bradycardia. ●Weight <70 percent ideal body weight or BMI (calculator 1) <14 to 15 kg/m2, especially if weight loss was rapid. Ideal body weight for females is the weight at which normal ovulation occurs and for males is the weight at which gonadal function is normal. Ideal body weight can also calculated using the Hamwi method [27]. Extenuating circumstances may rarely lead one to not hospitalize patients with a weight <70 percent ideal body weight or BMI <14 to 15 kg/m2. As examples, patients who are coherent and refuse admission, who do not meet criteria for involuntary hospitalization (certification), or those classified as having severe and enduring anorexia nervosa, or who do not have severe general medical comorbidity and are willing to be treated in a less restrictive setting that can adequately monitor the patient. ●Cardiovascular, hepatic, or kidney compromise requiring medical stabilization. ●Marked dehydration. ●Serious medical complication of malnutrition (eg, syncope, seizures, cardiac failure, liver failure, pancreatitis, hypoglycemia, or marked electrolyte disturbance). ●Refeeding syndrome: •Critical acid-base and electrolyte disorders •Marked edema •Serum phosphorous <2 mg/dL ●Poor response to outpatient treatment, or major recent and rapid weight “disruption” even when current weight is not severely low [28]. The refeeding syndrome is discussed separately. (See "Anorexia nervosa in adults and adolescents: The refeeding syndrome".) Clinicians treating patients on an internal medicine unit should obtain consultation from the psychiatry service and involve a multidisciplinary team. A clinical practice guideline from one institution for treating patients with restrictive anorexia nervosa during medical hospitalization is available [13]. Follow-up care — There are no empirically tested guidelines that direct the frequency of follow-up visits for medical complications or the time intervals for testing. Based upon clinical experience, we suggest outpatient general medical follow-up within three days for patients discharged after an acute care hospitalization for severe emaciation and nutritional rehabilitation. These patients are at risk for the refeeding syndrome for the first few weeks after consistent weight restoration and weight gain have started. Initially, weekly primary care follow-up is prudent to examine patients for: ●Signs of the refeeding syndrome (see "Anorexia nervosa in adults and adolescents: The refeeding syndrome") ●Check phosphate, other electrolyte levels, and liver function tests ●Monitor weight gain However, for those with a BMI <14 kg/m2 who are initially stabilized on an inpatient medical unit, we suggest transfer to a residential eating disorder treatment center for ongoing care. For patients who remain ill with anorexia nervosa, we suggest a repeat dual-energy x-ray absorptiometry scan every two years to monitor bone mineral density and response to treatment for osteoporosis. Repeat electrocardiogram and echocardiograms are not required unless cardiac symptoms persist despite weight restoration, or if new cardiac symptoms develop, or if there were significant abnormalities present on the initial tests. Outpatient — Medical complications of anorexia nervosa usually can be treated in an outpatient setting if the patient’s weight is ≥85 percent of ideal body weight or if the BMI (calculator 1) is ≥17 kg/m2, and the complications are correctly diagnosed and responding to treatment [1]. The clinician treating these complications should have expertise in managing them and is often part of a team that includes specialists in psychiatry and nutrition [8]. SOCIETY GUIDELINE LINKS — Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See "Society guideline links: Eating disorders".) INFORMATION FOR PATIENTS — UpToDate offers two types of patient education materials, “The Basics” and “Beyond the Basics.” The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon. Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on “patient info” and the keyword(s) of interest.) ●Basics topics (see "Patient education: Anorexia nervosa (The Basics)" and "Patient education: Eating disorders (The Basics)") SUMMARY ●**Medical complications in anorexia nervosa** – Anorexia nervosa is associated with numerous medical complications that are directly attributable to caloric restriction and weight loss (table 1). A medical evaluation is necessary to assess patients for these complications and determine whether hospitalization is necessary. (See 'Introduction' above.) ●**Medical evaluation** – The history and physical examination that occur as part of the medical evaluation should be accompanied by laboratory blood testing. All patients with anorexia nervosa should receive an initial set of serum electrolytes, blood urea nitrogen, creatinine, glucose, calcium, phosphorous, magnesium, albumin, prealbumin, liver function tests, International Normalized Ratio, complete blood count, thyroid stimulating hormone, 25-hydroxyvitamin D, electrocardiogram, and urinalysis. (See 'Medical history' above and 'Physical examination' above and 'Laboratory assessment' above.) ●**Rule out medical illnesses that mimic anorexia nervosa** – For patients presenting with atypical features of anorexia nervosa, clinicians should rule out general medical illnesses that mimic anorexia nervosa by causing weight loss, malabsorption, or secondary amenorrhea (table 3 and table 4 and table 5). (See 'Excluding medical disorders' above.) ●**Criteria for hospitalization** – Patients with anorexia nervosa who are not medically stable (table 7) should be hospitalized for medical stabilization. Criteria for hospitalization include unstable vital signs, cardiac dysrhythmia other than normal sinus bradycardia, weight less than 70 percent of ideal body weight or body mass index (calculator 1) <14 to 15 kg/m2, serious medical complication of malnutrition (eg, syncope, seizures, cardiac failure, liver failure, pancreatitis, hypoglycemia, or electrolyte disturbance), moderate to severe refeeding syndrome, and poor response to outpatient treatment. (See 'Inpatient hospitalization' above.) ACKNOWLEDGMENT — We are saddened by the death of Joel Yager, MD, who passed away in December 2024. UpToDate gratefully acknowledges Dr. Yager's role as Section Editor on this topic, his tenure as one of the founding Section Editors for UpToDate in Psychiatry, and his dedicated and longstanding involvement with the UpToDate program. # REFERENCES * Mehler PS. Diagnosis and care of patients with anorexia nervosa in primary care settings. Ann Intern Med 2001; 134:1048. * Eating Disorders: Core Interventions in the Treatment of and Management of Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa and Related Eating Disorders. National Institute for Clinical Excellence, Clinical Guideline 9. http://guidance.nice.org.uk (Accessed on December 22, 2010). * Arcelus J, Mitchell AJ, Wales J, Nielsen S. Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders. A meta-analysis of 36 studies. Arch Gen Psychiatry 2011; 68:724. * Löwe B, Zipfel S, Buchholz C, et al. Long-term outcome of anorexia nervosa in a prospective 21-year follow-up study. Psychol Med 2001; 31:881. * Keel PK, Dorer DJ, Eddy KT, et al. Predictors of mortality in eating disorders. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:179. * Fichter MM, Quadflieg N. Mortality in eating disorders - results of a large prospective clinical longitudinal study. Int J Eat Disord 2016; 49:391. * American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington, VA 2013. * Crone C, Fochtmann LJ, Attia E, et al. The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders. Am J Psychiatry 2023; 180:167. * Mehler PS, Birmingham LC, Crow SJ, Jahraus JP. Medical complications of eating disorders. In: The Treatment of Eating Disorders: A Clinical Handbook, Grilo CM, Mitchell JE (Eds), The Guilford Press, New York 2010. p.66. * Mehler PS, Anderson AE. Eating disorders: A guide to medical care and complications, 4th ed, Johns Hopkins University Press, 2022. * Andersen AE, Yager J. Eating disorders. In: Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th ed, Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2009. Vol 1, p.2128. * Golden NH, Katzman DK, Kreipe RE, et al. Eating disorders in adolescents: position paper of the Society for Adolescent Medicine. J Adolesc Health 2003; 33:496. * Sylvester CJ, Forman SF. Clinical practice guidelines for treating restrictive eating disorder patients during medical hospitalization. Curr Opin Pediatr 2008; 20:390. * Gibson D, Workman C, Mehler PS. Medical complications of anorexia nervosa. Psychiatr Clin North Am 2019. * Mehler PS, Blalock DV, Walden K, et al. Medical findings in 1,026 consecutive adult inpatient-residential eating disordered patients. Int J Eat Disord 2018; 51:305. * Sachs KV, Harnke B, Mehler PS, Krantz MJ. Cardiovascular complications of anorexia nervosa: A systematic review. Int J Eat Disord 2016; 49:238. * Bern EM, O'Brien RF. Is it an eating disorder, gastrointestinal disorder, or both? Curr Opin Pediatr 2013; 25:463. * Germain N, Galusca B, Caron-Dorval D, et al. Specific appetite, energetic and metabolomics responses to fat overfeeding in resistant-to-bodyweight-gain constitutional thinness. Nutr Diabetes 2014; 4:e126. * Estour B, Marouani N, Sigaud T, et al. Differentiating constitutional thinness from anorexia nervosa in DSM 5 era. Psychoneuroendocrinology 2017; 84:94. * Uniacke B, Walsh BT. Eating Disorders. Ann Intern Med 2022; 175:ITC113. * Cost J, Krantz MJ, Mehler PS. Medical complications of anorexia nervosa. Cleve Clin J Med 2020; 87:361. * American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, 2022. * Society for Adolescent Health and Medicine, Golden NH, Katzman DK, et al. Position Paper of the Society for Adolescent Health and Medicine: medical management of restrictive eating disorders in adolescents and young adults. J Adolesc Health 2015; 56:121. * Hay P, Chinn D, Forbes D, et al. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for the treatment of eating disorders. Aust N Z J Psychiatry 2014; 48:977. * Westmoreland P, Krantz MJ, Mehler PS. Medical Complications of Anorexia Nervosa and Bulimia. Am J Med 2016; 129:30. * Mitchell JE, Peterson CB. Anorexia Nervosa. N Engl J Med 2020; 382:1343. * Campbell CG, Zander E, Thorland W. Predicted vs measured energy expenditure in critically ill, underweight patients. Nutr Clin Pract 2005; 20:276. * Whitelaw M, Lee KJ, Gilbertson H, Sawyer SM. Predictors of Complications in Anorexia Nervosa and Atypical Anorexia Nervosa: Degree of Underweight or Extent and Recency of Weight Loss? J Adolesc Health 2018; 63:717.Topic 15777 Version 37.0 --- ## 🔗 Связи в атласе: * 📂 **Родительский раздел:** [[🍽️ Расстройства пищевого поведения]] * 🔄 **Смежные темы раздела:** - [[Нервная анорексия у взрослых и подростков — синдром повторного питания]] - [[Расстройство переедания — когнитивно-поведенческая терап]]